Plan Médico Asistencial

Excepciones

Reintegro de Gastos

Atento que la Obra Social dispone de efectores propios y contratados para la atención de sus Beneficiarios en todo el ámbito nacional, el acceso a los servicios a través de la modalidad "reintegro de gastos", reviste carácter de excepción y por lo tanto está sujeto al cumplimiento de ciertas y determinadas condiciones.El afiliado solo podrá acceder al beneficio "reintegro de gastos" en las siguientes circunstancias:

1. Suspensión de servicios médico asistenciales:

La suspensión o corte de los servicios deberá estar certificado por el Consejo/Delegación del ámbito de cobertura en el que reside el afiliado. Previa evaluación de la solicitud y de las causas que la motivaron, la Obra Social autorizará el reintegro de gastos. Los montos a reconocer no podrán superar los valores que la Obra Social tiene establecidos para la práctica y/o servicios por los que se solicita el reintegro.

2. Atención médica urgente:

Cuando la atención médica requerida fuera de impostergable ejecución y con tal motivo se hubiera efectuado a través de un servicio que no pertenece a la red de atención de la OSPLAD, el afiliado podrá acceder al reintegro de gastos. La urgencia deberá estar fehacientemente documentada y el afiliado deberá acreditar haber efectuado la denuncia correspondiente en dependencia de la Obra Social, dentro de los dos días hábiles siguientes de producida esta situación.

Normas generales para reintegro de gastos.

• El plazo para iniciar el trámite de "Reintegro de Gastos" no podrá exceder los noventa (90) días corridos contados a partir de la fecha de efectuada la prestación. Caducado ese plazo, no se dará trámite a la solicitud.
• El trámite se iniciará, indistintamente, en el Consejo o Delegación en el que está empadronado el afiliado o en el que se brindó el servicio.
• La evaluación y dictamen fundamentado sobre la correspondencia del reintegro estará a cargo del Consejo/Delegación de la localidad donde se efectuó la práctica.
• De resultar favorable, el Consejo/Delegación interviniente, deberá remitir a la Dirección Regional la prestación a reintegrar la que dictamina el monto a reintegrar. En ningún caso dicho monto podrá exceder los valores que la OSPLAD hubiera erogado de haber prestado el servicio.
• La notificación fehaciente del lo dictaminado al afiliado, la solicitud de fondos a Sede Central y el pago, estarán a cargo del Consejo/Delegación en el que se encuentre empadronado el Beneficiario, de no mediar expresa indicación de otro domicilio de pago por parte de éste.
• En caso que se deniegue total o parcialmente un reintegro, el afiliado sólo podrá recurrir en reconsideración ante la Gerencia de Prestaciones, quien tendrá a su cargo la ratificación o rectificación de lo dictaminado.

Requisitos generales para el trámite de reintegro de gastos.

a) Nota del afiliado solicitando el reintegro de gastos. Se deberá especificar claramente los motivos por los cuales no se accedió al servicio a través de los efectores que integran la red de atención de la Obra Social.
b) Fotocopia de carnet del afiliado titular y del Beneficiario (en caso de tratarse de un afiliado familiar).
c) Fotocopia de documento de identidad del afiliado titular y del Beneficiario (en caso de tratarse de un afiliado familiar)
d) Fotocopia del recibo de haberes del afiliado titular, correspondiente al mes en que se efectuó la prestación, o certificación del Establecimiento donde conste que a esa fecha prestaba servicios.
e) Copia de Historia Clínica completa, con firma y sello del profesional actuante, donde conste claramente:
- antecedentes,
- diagnóstico,
- prácticas efectuadas
- tratamientos
- Hoja de indicación de medicamentos
- Hoja de enfermería
f) Factura original de la prestación efectuada con detalle pormenorizado de la
misma. (Normas D.G.I.).
1) Recibo de pago debidamente cancelado (Normas D.G.I)

Requisitos especiales para reintegro de prótesis, ortesis y material descartable.

A los requisitos enumerados anteriormente, deberá agregarse:
- Indicación del material solicitado, especificando tipo y características especiales del mismo.
- Protocolo quirúrgico
- Certificado de implante
- Radiografía pre y postoperatoria.Quedan expresamente excluidos los reintegros por los siguientes conceptos:
• Pagos por prácticas y servicios efectuados sin intervención ni conocimiento de la Obra Social.
• Pagos por atención médica efectuada en el exterior.
• Pagos por prestaciones y servicios brindadas por empresas de medicina pre paga y/o medicina privada.
• Pagos por medicamentos importados.
Pagos por prácticas y servicios no contemplados en el Programa Médico Obligatorio, ni en el Plan Médico Asistencial de la Obra Social.

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